Formulář žádosti o bonifikaci pro poskytovatele lékárenské péče v nedostupných oblastech v roce 2025

V případě žádosti pro více provozoven musí být pro každou provozovnu podaná samostatná žádost!

Žádost je podávána za (vyberte)*

Identifikace žadatele o bonifikaci (provozovatele a poskytovatele lékárenské péče)

Název poskytovatele (zadávejte pouze bez adresy, ve formátu, který je uveden v databázi lékáren Státního ústavu pro kontrolu léčiv) *

IČ *

Počet provozovaných lékáren *

Počet provozovaných OOVL *

Zmocněnec pro podání a vyřízení žádosti o bonifikaci (jméno, příjmení, titul, funkce) *

Zmocněnec pro podání a vyřízení žádosti o bonifikaci (telefon) *

Zmocněnec pro podání a vyřízení žádosti o bonifikaci (email) *

Identifikace provozovny (lékárna/OOVL), pro kterou je žádána bonifikace

(V jedné žádosti může být uvedena pouze jedna provozovna)

IČZ provozovny (vyberte možnost a pokud již má samostatné IČZ, zadejte) *

Přesná adresa místa provozování (ve formátu, který je uveden v databázi lékáren Státního ústavu pro kontrolu léčiv)

Ulice a číslo popisné *

Město/obec *

PSČ *

Bonifikace pro poskytovatele lékárenské péče v nedostupných oblastech v roce 2024 *

Výběr spádové oblasti plnící kritéria pro bonifikaci poskytovatelům lékárenské péče v nedostupných oblastech pro rok 2025 *

Nezbytné podmínky pro přiznání a úhradu bonifikace

Pro vstup k posouzení žádosti výběrovou komisí je nutné odpovědět kladně na tyto otázky:

Máte smlouvu s alespoň jednou zdravotní pojišťovnou? *

Jste jedinou provozovnou v obci? *

Máte provozní dobu alespoň 25 hodin týdně? *

Dosáhli jste ve výše uvedené provozovně za poslední uzavřený kalendářní rok (= 2023) obratu z veřejného zdravotního pojištění méně než 6 mil. Kč? *

Ordinuje v obci lékař? *

Specializace lékaře

Charakteristika provozovny, pro kterou je žádána bonifikace

Počet pracovníků lékárny/OOVL *

Vedoucí lékárník (jméno, příjmení, titul) *

Pracovní doba

Pondělí (od-do) *

Úterý (od-do) *

Středa (od-do) *

Čtvrtek (od-do) *

Pátek (od-do) *

Sobota (od-do)

Neděle (od-do)

Celkový počet hodin za týden *

Finanční a produkční ukazatele provozovny za poslední uzavřený kalendářní rok (= 2023)

(Podpůrné údaje pro rozhodování komise)

Poslední uzavřené hospodářské období (od-do) *

Počet vydaných položek na receptu za provozovnu v roce 2023 za všechny zdravotní pojišťovny (ZP)*

Celkový obrat provozovny za kalendářní rok 2023 *

Z toho úhrada z veřejného zdravotního pojištění za kalendářní rok 2023 za všechny ZP *

Z toho bonifikace pro poskytovatele lékárenské péče v nedostupných oblastech za kalendářní rok 2023 za všechny ZP *

Z toho úhrada za výkon č. 09552 za kalendářní rok 2023 za všechny ZP *

Poznámka k formuláři (maximálně 500 znaků)

Prohlášení žadatele

Výše uvedený žadatel čestně prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou úplné a odpovídají skutečnosti. Výše uvedený žadatel prohlašuje, že si je vědom toho, že pokud se v tomto formuláři uvedené informace prokážou býti nepravdivé, neúplné, nepřesné, nebo budou jinak obráceny v opak, bude čelit všem z toho vyplývajícím právním následkům.

Závazek pro úhradu bonifikace v roce 2025

Výše uvedený žadatel se zavazuje, že je připraven garantovat nejpozději od 1. 1. 2025 provozní dobu alespoň 25 hodin týdně. Výše uvedený žadatel dále prohlašuje, že v případě, že bude bonifikace přiřknuta provozovně (lékárna/OOVL), která nemá samostatné IČZ, rozšíří s příslušnou zdravotní pojišťovnou smluvní vztah, v rámci něhož bude této provozovně samostatné IČZ přiděleno.

* povinná pole

Po odeslání vyplněného formuláře dojde k vygenerování ve formátu pdf, který je nutné elektronicky či vlastnoručně podepsat, a takto podepsaný formulář v pdf verzi či jako scan doručit na adresu bonifikace.lekaren@vzp.cz nejpozději do 27. 10. 2024