Identifikace žadatele o bonifikaci (provozovatele a poskytovatele lékárenské péče)
Identifikace provozovny (lékárna/OOVL), pro kterou je žádána bonifikace
(V jedné žádosti může být uvedena pouze jedna provozovna)
Přesná adresa místa provozování (ve formátu, který je uveden v databázi lékáren Státního ústavu pro kontrolu léčiv)
Nezbytné podmínky pro přiznání a úhradu bonifikace
Pro vstup k posouzení žádosti výběrovou komisí je nutné odpovědět kladně na tyto otázky:
Charakteristika provozovny, pro kterou je žádána bonifikace
Pracovní doba
Finanční a produkční ukazatele provozovny za poslední uzavřený kalendářní rok (= 2023)
(Podpůrné údaje pro rozhodování komise)
Prohlášení žadatele
Závazek pro úhradu bonifikace v roce 2025
* povinná pole
Po odeslání vyplněného formuláře dojde k vygenerování ve formátu pdf, který je nutné elektronicky či vlastnoručně podepsat, a takto podepsaný formulář v pdf verzi či jako scan doručit na adresu bonifikace.lekaren@vzp.cz nejpozději do 27. 10. 2024